35 ^ème COURSE DES DEUX PONTS
BULLETIN D'INSCRIPTION INDIVIDUEL

Samedi 2 Août 2025

Votre règlement se fera lors du retrait de votre dossard et de la puce de chronométrage,

sur présentation de votre PPS valide ou de votre licence d'athlétisme.

Votre nom :
Votre prénom :
Votre date de naissance :	/ / (jj/mm/aaaa)
Votre sexe :	Homme Femme
Votre adresse :
Votre code postal :
Votre ville :
Votre téléphone :
Votre e-mail :
Faites-vous partie d'un club ou d'une association de course à pied ?	Oui Non

Vous faites partie d'un club ou d'une association de course à pied

Club ou Association :

Fédération :

N° de licence :

Vous n'avez pas de licence d'athlétisme

Présenter votre PPS valide lors du retrait de votre dossard.(1)

Voir le réglement de la course pour plus de détails.

(1) Si vous le souhaitez, vous pouvez dès à présent nous joindre une copie de votre licence d'athlétisme ou de votre PPS valide au 2 Août 2025.

(Maximum 1 Mo)

Choix de la distance : Seules les distances autorisées pour votre catégorie sont sélectionnables.
Distance	Heure de départ	Prix
800m	16h	1 €
1600m	16h	1 €
5km	17h15	5 €
9.6km	17h30	9 €
19.2km	17h30	12 €

Choix du T-shirt (course adulte) :
Taille
S
M
L
XL

Repas champêtre au parc communal (à partir de 20h00) :
Nbre d'adultes (x 15€) :	Nbre d'enfants de - de 10 ans (x 8€) :
Total adultes (Euros) :	Total enfants (Euros) :

Total :

Le règlement se fera au retrait du dossard.

Le dossard et la puce de chronométrage sont à retirer
à partir de 13h30 et au plus tard à 16h30 le jour de la course.

Je reconnais avoir pris connaissance du réglement de l’épreuve et je l’accepte sans restriction.

Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accés et de radiation des informations vous concernant. Vos coordonnées peuvent être transmises à nos différents partenaires.

Pour vérifier votre inscription, vous pouvez : soit vérifier sa prise en compte sur notre site à la rubrique "Inscriptions / Liste des inscrits" (la liste des inscrits est mise à jour dans un délai de 48h) soit envoyer un mail à l'adresse suivante : coursedesdeuxponts@ymail.com, nous vérifierons votre inscription.